Einstufungsverfahren

Antrag

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt, das gilt auch bei einer angestrebten Einstufung in eine andere Pflegestufe. Handelt es sich um einen Erstantrag, können die Leistungen frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden, bei einem Höherstufungsantrag wird hiervon abweichend ab dem Vorliegen der höheren Pflegestufe die höhere Leistung übernommen.

 

Antragsberechtigt ist die versicherte Person oder eine andere, von ihr bevollmächtigte Person bzw. der oder die gesetzliche(n) Vertreter oder Betreuer und bei Minderjährigen die Eltern.

 

Ablauf der Begutachtung

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK bzw. als Dachverband MDS) oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten anfertigen. Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten. Das Gutachten dient dieser zur Vorbereitung der Entscheidung, die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen. Damit wird die Pflegebedürftigkeit und die Gewährung entsprechender Leistungen definiert.

 

Nachdem der MDK die Unterlagen der Pflegekasse, insbesondere die vorliegenden Befundberichte der behandelnden Ärzte gesichtet hat, führt ein Arzt oder eine Pflegefachkraft oder beide zusammen nach Ankündigung einen Haus-/Krankenhaus-/Heimbesuch bei demjenigen durch, der Pflegeversicherungsleistungen beantragt hat.

 

Der Gutachter stellt - gegebenenfalls auch anhand eines Pflegetagebuches - den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest. Die ab dem 1. September 2006 in neuer Fassung geltenden Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen regeln detailliert das Verfahren der Begutachtung und definieren die Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung - die „Zeitkorridore" bzw. die "Zeitorientierungswerte". 

 

Für Kinder gelten besondere, nach dem Alter abgestufte Werte zur Bemessung der Pflegezeiten, die sich nur an dem durch Krankheit oder Behinderung usw. bedingten zusätzlichen Pflegebedarf gegenüber normal entwickelten Kindern gleichen Alters orientieren; das führt u. a. dazu, dass im ersten Lebensjahr fast nie eine Pflegestufe erreicht wird.

 

Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen. Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen zwischen Pflegekassen und Trägern verkürzt werden. Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung durch den MDK einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Einstufung in eine Pflegestufe wird in diesem Fall nach Aktenlage vorgenommen.

 

Das Ergebnis seiner Prüfung teilt der MDK der Pflegekasse durch ein Formulargutachten mit. Dieses enthält neben der Feststellung, ob Pflegebedürftigkeit und ggf. welche Pflegestufe vorliegt, auch Empfehlungen zur Prävention und Rehabilitation, zu Heil-, Hilfs- und Pflegehilfsmitteln und zur Verbesserung oder Veränderung der Pflegesituation, sowie eine Aussage darüber, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist oder, wenn stationäre Pflege beantragt ist, ob diese erforderlich ist.

 

Definition der Pflegebedürftigkeit

Begutachtet wird der Hilfebedarf bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens und zwar im Hinblick darauf, inwieweit die Fähigkeit, die Verrichtungen ohne fremde Hilfe vornehmen zu können, eingeschränkt ist. Hilfebedarf liegt auch dann vor, wenn die Verrichtung zwar motorisch ausgeübt, deren Notwenigkeit aber nicht erkannt oder nicht in sinnvolles Handeln umgesetzt werden kann. Hilfe kann in Form der Unterstützung, der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtung sowie der Beaufsichtigung und der Anleitung geschehen.

 

Die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen werden wie folgt zusammengefasst.

  • Grundpflege
    • Körperpflege: Waschen, Duschen Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung
    • Ernährung: Aufnahme der Nahrung, mundgerechte Zubereitung der Nahrung
    • Mobilität: Aufstehen, Zu Bett gehen, An-und Ausziehen, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
  • Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Putzen, Spülen, Wechseln/Waschen der Wäsche/Kleidung, Beheizen der Wohnung

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